ビデオレンタル申込書

公社ビデオのレンタルを希望される場合は、次の申込みフォームに必要事項をご入力の上、公社まで送信してください。

企業名（必須）
所在地（必須）	郵便番号住所 ※番地まで正確にご入力ください。 ※建物名がある場合は正確な名称までご入力ください。
電話番号（必須）
FAX番号
業種（必須）
連絡先 Eメール	※ご入力いただいたアドレスが間違っていた場合、メールでの連絡ができない場合がありますのでご了承ください。
担当者（必須）	部署・役職
	氏　　　名
公社会員区分（必須）	本サービスは、公社会員限定です。会員　　不明 ※公社会員とは、年会費をお支払いいただいている企業・団体等です　　公社会員の詳細・お申し込み方法はこちら

ビデオNo,
（必須）

※貸出期間は1週間、貸出本数は5本までと限らせていただきます。

ビデオ１：

整理番号

ビデオ２：

整理番号

ビデオ３：

整理番号

ビデオ４：

整理番号

ビデオ５：

整理番号

レンタル方法
（必須）

公社に来所して受け取り
着払い宅配サービスを利用

レンタル希望期間

月日から１週間

※「着払い宅配サービス」を利用される場合は、ご入力日から最低３日後（土日祝日除く）以降の日付としてください。
３日以内の日付をご入力いただいてもご指定の日にはお届け出来ませんので、ご了承ください。

送付先

※「着払い宅配サービス」をご希望の方で、上記の連絡先と異なる場合は、ご入力ください。

郵便番号

住所

電話番号

担当者　所属部署・氏名

個人情報の利用目的のご案内
・	ご登録いただいた個人情報は、ご本人への連絡のために利用させていただきます。
・	当公社は、ご登録いただいた情報について適正な管理と保護に努めます。